Anulan requisitos ilegales en EsSalud: ¿cuáles son los cambios?
Un desafío pendiente es evaluar que la entidad retome el pago directo de subsidios a los trabajadores y derechohabientes, y que este no se dé a través de los empleadores.
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Álvaro Gálvez Calderón
EsSalud brinda a los trabajadores y sus derechohabientes diversas prestaciones, entre estas la atención médica y subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y sepelio, entre otras. Para acceder a estos beneficios, la entidad exige ciertos requisitos, para que los asegurados y sus derechohabientes tengan derecho a la cobertura de salud y a las prestaciones económicas; y a los empleadores que asumieron el pago de los subsidios por incapacidad temporal para el trabajo, tales como descansos médicos o maternidad, con el objetivo que tengan derecho al reembolso correspondiente.
Sin embargo, algunos de los requisitos han sido declarados ilegales por el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual (Indecopi), al considerarlos barreras burocráticas, mientras que otros han sido modificados por el propio Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo (MTPE). A continuación, repasamos las principales disposiciones al respecto.
- Restricción por falta de pago oportuno a EsSalud
El reglamento de la Ley 26790, aprobado por el Decreto Supremo 013-2019-TR, prohibía el reembolso de subsidios por incapacidad temporal para el trabajo o maternidad a empleadores que no hubieran pagado a tiempo sus aportes a EsSalud.
El Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual declaró esta disposición como una barrera burocrática ilegal mediante la Resolución 0750-2023/SEL-Indecopi publicada en el diario oficial El Peruano el 19 de enero de 2024. El organismo argumentó que si bien el MTPE, tiene competencia para establecer los requisitos, condiciones y procedimientos pertinentes para que los asegurados accedan a las prestaciones que otorga EsSalud; carece de facultades para establecer tal prohibición. Así, determinó que la Ley 26790 solo exige que el empleador haya declarado y pagado los aportes para que el trabajador tenga acceso a subsidios, sin especificar que el pago debe ser oportuno e íntegro como condición adicional.
- Plazo de 30 días para validar certificados médicos
La Directiva 015-GG-ESSALUD-2014, Normas y Procedimientos para la emisión, registro y control de las certificaciones médicas por incapacidad y maternidad en EsSalud, aprobada por Resolución de Gerencia General 1311-GG-ESSALUD- 2014, establecía que los empleadores debían presentar el expediente de validación del certificado médico dentro de los primeros 30 días hábiles de su emisión para tramitar el reembolso de subsidios.
El Indecopi, a través de la Resolución 0011-2025/SEL-Indecopi, publicada en El Peruano el 6 de febrero de 2025, consideró que esta exigencia era una barrera burocrática ilegal. Argumentó que ello constituye una obligación adicional a la establecida en la Ley 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y su reglamento, aprobada por Decreto Supremo 013-2019-TR, que señala las condiciones para el reconocimiento y pago de prestaciones económicas, y que, en el caso de pagos por subsidios realizados por el empleador con cargo a reembolso, solo exige que se cuente con el número necesario de aportaciones pagadas, sin imponer un plazo adicional para validar certificados médicos.
- Afiliación de la madre al momento de la concepción
El artículo 35 del Reglamento de la Ley 26790 exigía que, en el caso de maternidad, la afiliación del asegurado debía estar vigente al momento de la concepción para acceder a las prestaciones de EsSalud.
Sin embargo, en mayo de 2022, la Ley 31469 estableció que las mujeres en estado de gestación debían recibir cobertura de forma inmediata desde su afiliación. A pesar de ello, la normativa previa seguía vigente.
Esta contradicción fue corregida el 14 de enero del 2025 mediante el Decreto Supremo 001-2025-TR, publicado en El Peruano, que modificó el Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud. La nueva norma garantiza que la cobertura de EsSalud para las mujeres en estado de gestación se active desde el momento de su afiliación, sin requisitos adicionales.
Consideramos que estas correcciones en la normativa de EsSalud, ya sea por la intervención del Indecopi o por iniciativa del MTPE, representan una mejora significativa. La eliminación de barreras burocráticas facilita el acceso a las prestaciones para los trabajadores y sus respectivos derechohabientes, así como para los empleadores, corrigiendo requisitos que durante años generaron problemas administrativos y obstaculizaron el acceso oportuno a los beneficios de EsSalud.
Sin embargo, aún queda un desafío pendiente: evaluar la posibilidad de que EsSalud retome el pago directo de los subsidios a trabajadores y derechohabientes, tal y como ocurría hasta 1984. Actualmente, el pago se realiza a través de los empleadores, quienes luego deben solicitar el reembolso, un proceso que frecuentemente genera retrasos y negativas por parte de EsSalud debido a errores administrativos o incumplimientos formales. Con la tecnología disponible actualmente, retornar al esquema de pago directo podría reducir estos problemas y mejorar la eficiencia del sistema.
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Un desafío pendiente es evaluar que la entidad retome el pago directo de subsidios a los trabajadores y derechohabientes, y que este no se dé a través de los empleadores.
